[讀書心得]《在宅醫療》：醫生到你家看病的翻轉醫療
（圖片來源：天下文化網站）
人生的晚年和最後一段路，你有想過要怎麼度過嗎？
前籃球國手與體育主播傅達仁因深受胰臟癌所苦，為了選擇能尊嚴地度過人生最後一程，於今（2018）年 6 月 赴瑞士進行安樂死（報導），他的選擇也激起一波台灣社會對於安樂死的討論。除了死亡方式外，你是否曾思考自己想在哪邊面對人生最後一程，又想選擇在醫院安寧病房、長照機構或是在自己的家中臨終呢？《在宅醫療：從 CURE 到CARE 》這本書也許能帶給你不一樣的思考與想法。
本書作者余尚儒醫師是一位長期耕耘在宅醫療（日語用字，主要指醫療與照顧團隊到病患家中看診，病患在自宅接受治療與照顧。台灣主要使用「居家醫療」一詞）的醫師，目前則在台東提供在宅醫療服務。除了看診外，余醫師也創辦「台灣在宅醫療學會」，與 Facebook 「在宅醫療情報站」粉絲專頁，積極宣揚在宅醫療理念。
一、本書知識架構圖
《在宅醫療》這本書的架構如下：
- 介紹什麼是在宅醫療
- 為什麼我們需要在宅醫療
- 目前台灣施行在宅醫療遇到的挑戰
- 作者的在宅醫療之路
- 日本在宅醫療發展史
- 日本民間在宅醫療創新案例分享
二、書籍內容摘要
1. 什麼是在宅醫療？
在宅醫療是住院醫療、門診醫療外的第三種醫療方式，強調以病人為中心，將診間搬進病人家中，介入病人生活，讓病人在熟悉的環境接受治療 (cure) 與照顧 (care)。
在宅醫療並不是一個新發明，其實在古代中國或日治時期都可看到醫生提著醫藥箱到病人家中看診的情形，只是隨著時間推移，現代醫院和診所林立，加上交通方便，身體有病痛時選擇到醫院或診所掛號看診逐漸變成一種習慣。傳統醫院/診所醫療和在宅醫療比較整理如下表（註：本部落格自行整理）：
名稱
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醫院 / 診所醫療
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在宅醫療
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根基
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根基於醫療機構
(office-based)
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根基於社區
(community-based)
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導向
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治癒 (cure) 導向
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照顧 (care) 導向
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醫療環境
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醫院 / 診所
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病人家中
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主要處理疾病
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急性病
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退化、失能、慢性病
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工作方式
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醫生由上到下指揮
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多專業工作人員平行協作
醫師 / 護理師 / 照顧服務員 /復健師等
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2. 為什麼我們需要在宅醫療？
你可能會想到醫院看病已經很方便了，為什麼需要在宅醫療？因為即使在醫療資源發達的都會區，也可能因為住家無電梯，導致年長或行動不便的患者無法出門就醫，更遑論在醫療資源欠缺的偏鄉與山區，到醫院將是一場艱難的旅程，家屬也必須請假專程陪伴前往。這時若能導入在宅醫療，由醫護團隊到病人家中看診，讓病人在熟悉的家中接受治療與照顧，相信對於病人和家屬而言都會更安心與便利。
內政部於今 (2018) 年 4 月發布新聞稿指出台灣 65 歲以上人口已達 14 %，正式由「高齡化社會」（ 65 歲以上人口達 7 %）邁入「高齡社會」，並預計於 8 年後邁入「超高齡社會」（ 65 歲以上人口達 20 %）。
面對高齡人口急遽增加的情況，除了需有相對應的社會福利政策（例如長照 2.0）支撐外，老年人的「照顧」和「死亡」也成為重要的課題。當人邁入高齡，除了可能有慢性疾病外，也有機會發生失能或失智的情形，此時若還是只到醫院進行治療，而無介入生活的照顧，將可能導致產生不斷進出院的照顧循環 (care cycle)；若能有在宅醫療的介入，並協同社工、居家照顧服務員的共同合作，才可能期望老年人能在地安老。
3. 目前台灣實行在宅醫療遇到的挑戰
主要有以下 2 點：
(1) 出院前會議準備不足，使病人出院後無法順利銜接在地的醫療與照顧資源，導致日後容易因意外或生病再次住院。
(2) 缺乏實用的醫療用社群通訊軟體 (social networking software, SNS)，讓第一線醫護人員間、保險單位等難以直接聯繫。
4. 作者的在宅醫療之路
作者余尚儒醫師一開始在嘉義的醫院和診所看診，後來接觸到日本在宅醫療概念而深受啟發，並嘗試和嘉義市社區醫療發展協會與嘉義市居家服務中心一起建立「在地整體照顧平台」，之後到台東「沒有圍牆的醫院」⸺台東聖母醫院服務，希望建立起台灣的在宅醫療網絡（註：作者於本書出版時尚在台東聖母醫院服務，後來離開並於 2017 年 12 月在台東都蘭開了全台第一間在宅醫療診所「都蘭診所」[報導]）。
5. 日本在宅醫療發展史
(1) 1945 年，佐久病院「出張診療」
日本在宅醫療發展可追溯至日本二戰後長野縣的佐久病院，與後來被稱為日本農村醫學之父的若月俊一，當時佐久病院會於週末時到農村進行免費的巡迴醫療，稱為「出張診療」。出張診療除了會進行治療外，也會利用戲劇方式進行衛教宣導，達到預防醫學與健康管理之功。
(2) 1994 年，柳原病院「24 小時巡迴型在宅照顧」
東京柳原病院將居家護理師與居家服務員分組，每天分為 4 組，針對高齡化社區提供 24 小時的在宅照顧服務，白天時間主動出勤訪視需要在宅照顧的病人，夜間則接電話緊急出勤。
(3) 2011年，厚生勞動省「在宅醫療連攜據點試辦計畫」
「連攜」是日文的互相聯絡和合作的意思，此試辦計畫則是希望選出支持在宅醫療的在地醫療與照顧機構，整合資源以建構出 24 小時在宅醫療支援系統、進行醫療普及與推廣活動，並共同連攜培育人才。2011 年試辦時，日本全國只選出 10 個連攜據點，2012 年時已擴展至 105 個據點，在地醫療與照顧能量持續增加中。
6. 日本民間在宅醫療創新案例分享
（以下列出書中提到的機構名稱，冒號後則是機構特色）
（圖片來源：Pixabay）
三、個人啟發
(1) 翻轉醫療
醫院和醫療體系一直以來被視為很難親近的白色巨塔，但透過作者余醫師親述台灣的在宅醫療經驗，以及引介的日本案例，我認為醫療環境已漸漸在翻轉，變得越來越以人為本，以人為中心開展出符合病人與老年人所需的醫療和照顧，而不是以醫院為中心提供最便利醫院的醫療與照顧。真心希望能有越來越多向作者一樣的醫師投入在宅醫療，翻轉醫病關係，讓醫師成為守護社區的好朋友。
(2) 資源串連與整合需求
未來在宅醫療漸漸普及的情況下，相信會有更多社福、醫療、照顧等資源串連的需求。假設我開了一間在宅醫療診所，我會希望能快速找到鄰近的連攜據點，彼此交流、學習、合作，才能讓社區內的人更健康，更具有健康意識 (health literacy)。因此形成一個在地的有機連結網絡就很重要，形成後將可減少尋找資源的時間，增加討論與執行的時間。
(3) 提早規劃老後生活
如何協助父母迎接老年生活？自己想過什麼樣的老年生活？為了達到自己想過的老年生活，現在應該做哪些準備？我所住的地區，是否有在宅醫療支援？看完這本書後，我認為應該趁健康時就思考這些問題，以避免不健康時已經沒有選擇的權利。
我們都希望自己身體健康，但若不幸老年失能，我希望我的家人和醫師都能認同「家，就是最好的病房」。期待在宅醫療的概念和運作能在台灣漸漸普及、遍地開花。
註：特別感謝台灣在宅醫療學會秘書李宜芸協助審閱文章。
【參考資料】
1. 台灣在宅醫療學會網站
【書籍資訊】
-作者：余尚儒
-出版者：天下文化
-出版日期：2017 年 3 月 24 日初版
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